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囊治疗部分脑内问题

  ommaya囊治疗颅脑感染性病变

  ommaya囊最初用于真菌性脑膜炎的治疗,其中以用于隐球菌性脑膜炎多见。应用ommaya囊治疗隐球菌性脑膜炎,即可迅速缓解患者由于水肿产生的颅内高压、最大程度地减少脑组织损伤,还可通过局部给药提高局部药物浓度,减少全身药物总用量,降低药物的毒副作用。在患病早期植入ommaya囊可改善患者的预后,有效降低病死率。ommaya囊对结核性脑炎患者同样适用,尤其是结核性脑膜炎(结脑)合并脑积水。传统的治疗方式为神经内镜下第三脑室造瘘术或V—P等,但如脑脊液结核性炎症未得到控制,则上述方式均不适用。结脑发生脑积水的原因,主要是结核性炎症导致的黏稠分泌物阻塞了中脑导水管或第四脑室出口,造成梗阻性脑积水。小脑幕裂隙受分泌物与基底池的阻塞及蛛网膜粒吸收脑脊液功能减退、蛛网膜炎症等均可造成交通性的脑积水。治疗结脑合并慢性进展性脑积水非完全消除脑积水,而是控制颅内高压及脑积水进展。由ommaya囊治疗非完全、结脑合并进展性脑积水,抽吸后症状缓解迅速,同时可灌注脑室抗结核药物,控制脑积水病情发展,并最终治愈大部分患者。立体定向脓肿抽吸及ommaya囊置入术治疗脑脓肿是治疗深部脓肿首选方法,其闭合式引流、准确的定位降低了患者感染几率,减少了脓肿复发风险,减少并发症,降低了危险陛,是一种微创而安全有效的

  ommaya囊治疗脑积水

  ommaya囊手术具有引流脑脊液方便、安全性高的优点,可用于治疗脑积水。脑积水会使脑室体积扩大,机械性压迫脑组织,造成脑组织血供减少,导致血-脑屏障破坏而通透性增加。置入ommaya囊可迅速有效减轻脑室扩张,缓解颅内高压,使脑组织压迫减轻,从而改善脑灌注。

  某些重型颅脑损伤患者会发生脑积水合并硬膜下积液。如延误治疗,则必加重患者病情。对于硬膜下积液的治疗,开颅手术因创伤大不能作为首选,而单纯钻孔引流有时间太短且易复发的缺点;此时,可明显展现出ommaya囊反复穿刺、间断或持续引流、不易感染的优势。采用ommaya囊定期或持续行储液囊穿刺引流,待积液消失观察1-2周无复发时再行V-P分流常可收到满意疗效。

囊治疗部分脑内问题

  ommaya囊治疗脑出血

  脑室内出血约占自发性颅内出血的20%-60%,对脑室内出血的患者,及时行脑室外引流可减少脑室内积血和释放脑脊液,既可迅速降低颅内压力,又能减少血液对蛛网膜的化学刺激,明显改善患者的预后,显著降低患者死亡率。传统的脑室穿刺外接引流瓶持续引流术可持续引流的时间短,颅内感染发生几率高,若脑室穿刺引流同时行ommaya囊置入术,则通过ommaya囊长时间反复穿刺冲洗,达到有效并持续的引流。丘脑出血的发病率仅次于壳核出血,发病后病情危重,

  易于早期发生小脑幕裂孔疝,多数患者发病后即刻昏迷,死亡率高达60%90%t】。因其毗邻重要结构,且解剖位置深,开颅手术治疗所带来的损伤较出血本身更加严重,成为制约丘脑出血外科疗效的瓶颈之一。目前国内外许多研究已证实,对丘脑出血破入脑室出血的患者可通过ommaya囊及时彻底的引流脑室积血,缓解颅内压力,亦可减轻积血对脑干及下丘脑的压迫,减少并防止患者发生梗阻性脑积水。经动态CT观察发现有梗阻性脑积水发生时,可直接通过Ommaya储液囊连接行V-P分流手术,减少了手术次数,降低手术风险性及并发感染的机率。

  学者将Ommaya囊应用于新生儿脑出血的治疗中,疗效显著。新生儿脑室内出血多发于早产儿,病死率高,侥幸存活着多数也会继发脑积水导致患儿残疾,腰穿作为传统的治疗方式疗效欠佳。北京军区总医院分析了应用ommaya囊置入治疗的20例颅内出血合并脑积水早产儿的资料,结果显示其在3个月内尤其是以1个月时疗效较明显。置入的囊腔每日抽取12次脑脊液(抽取的量一般每次不少于10mL),当抽吸量<5mL/次或脑脊液检验结果正常,脑室体积恢复正常且稳定8周后,可停止引流,取出ommaya囊。研究表明ommaya囊在体内长期放置(1—2年),无明显副作用,置入ommaya囊治疗期间,只要治疗效果满意且无并发症,可长期留置。

  ommaya囊治疗颅脑肿瘤

  ommaya囊置入可以用于胶质瘤、颅咽管瘤、原发性中枢神经系统淋巴瘤、脑转移瘤等多种颅脑肿瘤的治疗。ommaya囊与颅内肿瘤最早发生联系的研究集中于颅咽管肿瘤的治疗,作为一种有效的姑息疗法,应用于不宜手术的颅咽癌患者,采用ommaya囊穿刺抽吸囊液,能够有效地降低颅内压,延长生存期。有研究提出在钻孔引流术或胶质瘤切除术中预置om-maya囊,术后直接向瘤腔内注射化疗药,恒速、缓慢、持续释出药物,局部有效地杀伤肿瘤细胞。不但可提高肿瘤局部的药物浓度,还可显著减少全身用药的毒副反应,控制肿瘤复发。目前,有研究将靶向药物如利妥昔单抗、曲妥珠单抗等通过om-maya囊注射入瘤腔。此外也有报道称可将放射性核素经ommaya囊注射到脑脊液中实现局部放射治疗,取得了一定疗效。

  ommaya囊治疗颅内胶质瘤

  对于颅脑原发肿瘤,以颅内胶质瘤研究较多:患者术后传统治疗方式为放疗及化疗,但全身应用传统化疗药物降解速度快、全身不良反应多,病变部位接触药物的绝对时间较短,疗效有限;而放疗有终生剂量限制,且对于颅脑肿瘤患者无法做到精确定位肿瘤部位进行放疗,对正常细胞杀伤作用显著。胶质瘤术后复发通常发生于原发部位2cm范围以内,只有让药物长时间作用于病灶部位,才能彻底杀灭肿瘤细胞,彻底根治胶质瘤。控缓释药物术后残腔化疗可使化疗药物持续作用于肿瘤部位,保证了药物的有效性和安全性,无明显全身不良反应,适宜长期化疗使用,而ommaya囊恰恰可以担负起这个责任。对颅内囊性胶质瘤而言,肿瘤囊腔通常较大,无肿瘤成分,中心存在乏氧细胞,对传统全身化疗或放疗均不敏感,手术全切困难,极易复发。治疗中可在立体定向装置帮助下将ommaya管置入瘤腔后,经抽吸囊液改善症状,并注射药物进行局部放疗或化疗,亦可注入无水酒精杀灭肿瘤细胞。

  ommaya囊治疗原发性中枢神经系统淋巴瘤

  原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)近2030年发病率上升,已引起学者和临床工作者的广泛关注,是发生于小脑、大脑、脊髓、眼与软脑(脊)膜,而无全身其他淋巴组织与淋巴结浸润的非霍奇金淋巴瘤(NHL),其免疫表型多为弥漫『生大B细胞淋巴瘤,B细胞来源约占90%以上。PCNSL患者病情重,全身状况差,恢复期长,不能在短期内承受HDMTX全身化疗,而通过ommaya囊局部注射MTX治疗则副作用小,可短期快速控制病情,为全身化疗争取时间。国内外研究结果表明:经ommaya囊注射甲氨喋吟治疗弥漫大B细胞PCNSL适宜作为全身治疗的补充,是安全有效的,尤其适用于老年患者,能显著延长生存期。近年靶向药物被广泛应用于CD20的淋巴瘤中,临床研究也已证实集落刺激因子(CSF)中应用美罗华可起到抗肿瘤作用而且不良反应轻微,美国国立综合癌症网络(NC—CN)2008年将美罗华(RTX)列为PCNSL二线治疗药物。体外实验证实,静脉全身应用RTX时CSF中的浓度为血中的0.1%,反复的静脉应用无叠加作用,无法增加CSF中RTX的有效浓度,研究表明脑室内注射利妥昔单抗对难治性或复发性淋巴瘤脑膜炎患者有益,若将RTX局部注射人瘤腔则可大大提高局部有效治疗药物浓度,对于是否可将RTX经om—maya囊注入肿瘤部位将有待于进一步的研究证实。

  ommaya囊治疗脑转移瘤

  对于脑转移瘤患者,由于治疗的毒副作用大、患者体质状况差或脑膜转移属恶性肿瘤晚期,包括全身化疗、鞘内化疗与放疗等传统治疗手段的效果不理想且毒副作用大。鞘内给药很难使药物逆行进入脑室内,经ommaya囊直接自脑室内注入可使化疗药物均匀地分布于脑室及蛛网膜下腔各个部位,更符合脑脊液的循环动力学,从而提高了疗效。与腰穿鞘内注射相比,减轻患者痛苦,操作方便、安全。

  ommaya囊治疗儿童后颅窝肿瘤

  儿童后颅窝肿瘤,因其特殊结构使肿瘤常早期影响脑脊液循环引发脑积水而致颅内压增高。处理方法一般包括:Ommaya囊引流、普通脑室外引流、内镜下三脑室底造瘘、V-P等,然而何种治疗方式最佳仍无统一意见。对儿童患者而言,持续脑室外引流缺点显著,其引流时间短、容易发生感染,且儿童患者很难配合,护理难度大,容易发生脱管,其弊端较多不作为常规处理;对大多数梗阻性脑积水经神经内镜下行三脑室底造瘘能显著降低颅内压,改善脑积水症状,长期有效率可达80%以上,但对于某些肿瘤对脑干推移较重的肿瘤患儿则不适宜选用;脑室腹腔分流术治疗脑积水较上述2种治疗方式更为普遍,其用于治疗脑积水至今已有100余年的时间,有研究者认为分流手术并发症仍较高,如感染、分流管阻塞、硬膜下积液或血肿、肿瘤上疝、脑室裂隙综合症、分流管留置体内对儿童的心理、智力、运动能力等产生负面影响等,认为脑室-腹腔分流术不适合应用于儿童患者。由此可见,ommaya储液囊治疗后颅窝肿瘤引起的梗阻性脑积水的意义在于:

  (1)可使脑室系统为一个相对密闭的空间,弥补普通外引流的缺点;

  (2)避免术后好转的患儿再次手术,为造瘘与分流创造条件和赢得时间;

  (3)微创、便捷、安全、有效;

  (4)能及时客观地改善颅压高压症状,可方便、重复行脑脊液检查,并可直接将抗生素或化疗药等注入局部,提高有效药物浓度。注入免疫细胞是否可以控制局部肿瘤进展方面,仍需要更多的研究去证实。相信随着研究的不断深入,针对ommaya囊在颅脑肿瘤、丘脑出血方面的具体应用,将提高到一个新的层次。

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